Главе Бабинского сельсовета Обоянского района

А.А.Голодову

______________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью

проживающего (ей) по адресу:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

паспорт серия ___________________________

номер___________________________________

выдан_______________________________________________________________________________________________________________________

«________»__________________________года

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________2._______________________________________________________________3._______________________________________________________________

«_____»___________201_____ года _____________ ______________________________

дата подпись расшифровка подписи

Я,______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих нижеследующих персональных данных Администрацией Бабинского сельсовета Обоянского района, расположенной по адресу: Курская область, Обоянский район, с. Вышнее Бабино, ул.Бугряновка, 20 (далее - Оператор):

- фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения;

- адрес;

- контактная информация;

- серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

для:

- сбора, накопления, хранения представленных сведений;

- наполнения разделов официального сайта муниципального образования в части, касающейся полномочий Администрации.

Я согласен (на), что мои персональные данные будут ограниченно доступны представителям государственных органов, исполнительных органов государственной власти и органов местного самоуправления Курской области.

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования таковых.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.

Согласие действует со дня его подписания до даты его отзыва в письменной форме.

В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

«_____»__________201___ года _____________ __________________________________

дата подпись расшифровка подписи